Recept uploaden en aanvraag versturen

Stap 4

Gegevens invullen en je aanvraag versturen

Jouw keuze

Terug

Stap 3

Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulier

Medicatie keuze

Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulier

Begeleiding keuze

Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulier

Klant type

Wat is je naam?(Vereist)

En je achternaam?(Vereist)

Wat is je geboortedatum?(Vereist)

Jouw geslacht?(Vereist)

Wat is je BSN?(Vereist)

Wat is je postcode?(Vereist)

Wat is je huisnummer?(Vereist)

Toevoeging

Straat(Vereist)

Plaats(Vereist)

Wat is je telefoonnummer?(Vereist)

En je mailadres?(Vereist)

Hoe stuur je jouw recept mee?(Vereist)

Ik upload het zelf

Mijn arts heeft het doorgestuurd

Recept uploaden(Vereist)

Toegestane bestandstypen: jpg, png, pdf, Max. bestandsgrootte: 10 MB.

Akkoord Stevens(Vereist)

Ik ga akkoord dat Stevens Apotheken mijn gegevens verwerkt die benodigd zijn voor een medicijnbestelling.

Akkoord LSP(Vereist)

Stevens Apotheken heeft mijn actuele medicatiegegevens nodig om verantwoorde zorg te kunnen leveren. Ik verklaar dat Stevens Apotheken inzage heeft in mijn volledige medicatie dossier via het LSP. (www.volgjezorg.nl/toestemming)

Akkoord Privacy(Vereist)

Ik geef toestemming aan Stevens Apotheken voor het beschikbaar stellen van mijn medicatie gegevens aan andere zorgverleners, indien nodig. Zoals via het Landelijk Schakelpunt (LSP) is aangegeven. Ik verklaar op de hoogte te zijn van de informatie uit de online folder over LSP-toestemming www.volgjezorg.nl/toestemming. Voor meer informatie, klik hier.

Voor uw veiligheid stelt Stevens Apotheken het als haar verantwoordelijkheid en verplichting om onze medicatieverstrekkingen altijd via het LSP beschikbaar te stellen voor andere apothekers in Nederland, zodat deze ook verantwoorde zorg, indien nodig, aan u kunnen bieden. Zijn er na het lezen van de informatie vragen? Neem dan telefonisch contact op met de Stevens Apotheken.

Stap 4

Gegevens invullen en je aanvraag versturen

Jouw keuze

Stap 3

Stevens Algemeen

Apotheek Rotterdam

Online leefstijlapotheek